海南省人民政府


海南省公费医疗管理暂行办法
海南省人民政府



第一章 总 则
第一条 为了保障国家工作人员的身体健康，加强对公费医疗的管理，根据卫生部、财政部制定的《公费医疗管理办法》，结合本省实际，制定本暂行办法。
第二条 公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。医疗费用由国家、单位和个人三方面合理负担，以国家为主。医疗费用的开支，既要保障基本医疗，又要避免浪费。
第三条 承担公费医疗任务的医疗机构，必须坚持全心全意为人民服务的宗旨，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，贯彻执行预防为主的方针，做到因病施治，合理检查，合理用药和合理收费。
第四条 实施公费医疗的单位（以下简称实施单位）和享受公费医疗的个人，应当遵守公费医疗的各项规章制度，自觉纠正和抵制公费医疗工作中的各种不正之风。

第二章 公费医疗的实施范围
第五条 实施单位和享受公费医疗的人员是：
（一）各级国家机关、民主党派、人民团体由国家预算内开支工资的在编工作人员（不含临时工、季节工、代课教员以及经费自理或者实行差额补助的各类学会、协会、研究会、基金会的工作人员）；
（二）各级文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由国家预算内开支工资的在编工作人员（不含临时工、季节工、代课教员以及除全民所有制医疗机构外的实行差额预算管理或者自收自支管理的事业单位的工作人员）；
（三）在国家预算内开支工资的、属于国家编制的基层工商、税务人员；
（四）省总工会、各市、县地方工会、产业工会的在编脱产人员以及由县或者市区以上工会领导机关举办、实行全额预算管理的事业单位的在编工作人员；
（五）实施单位经批准因病长期休养的编外人员、长期供养人员和待分配的超编人员；
（六）受长期抚恤的二等乙级以上革命残废军人和在残废军人疗养院、荣军院疗养的革命残废军人；
（七）实施单位的离退休人员和在军队工作而没有军籍的退休职工；
（八）非享受公费医疗待遇的行政事业单位的职工，但符合国务院退休办法的规定并由民政部门发给退休金的人员；
（九）国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）在计划内招收的本科专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费学习以及干部专修科的学生），其中含经批准因病休学一年保留学籍的学生和因病不能分配工作一年以内的应届毕业生；
（十）实施单位经批准招收的研究生；
（十一）实施单位的在编合同制干部和工人（不含实行劳保福利统筹办法的合同制工人）；
（十二）国务院和省人民政府规定享受公费医疗的其他人员。
实施单位中非享受公费医疗待遇的临时工、季节工、代课教员以及在财务上实行差额预算管理和自收自支管理的事业单位的工作人员，工作期限一年以上者，可以由所在单位申请并按照公费医疗年人均定额缴纳医疗费，参加当地的公费医疗统筹；工作期限一年以下者，如在工作期限内
患急性病，其医疗费由所在单位参照公费医疗的有关规定，给予报销。

第三章 公费医疗经费的开支范围
第六条 公费医疗经费的开支范围：
（一）在指定医疗机构就医并确因病情需要的各种检验、药品（不含自费药品）、注射、治疗、手术（含计划生育手术）、拔牙、补牙、针灸、推拿、按摩、接生（限于计划内生育）、输血（限于抢救危重病人）、住院等所需的医疗费用；
（二）经批准转诊、转院属本条第一项所列的医疗费用；
（三）因公出差或者经批准探亲、休假人员，在当地公立医院（含集体所有制医院）就医属本条第一项所列的医疗费用；
（四）手术后或者危重疾病恢复期以及反复发作的慢性病患者，经原医疗机构建议，所在单位同意，公费医疗管理机构批准而进行短期（三个月以内）疗养、康复治疗的医疗费用。如病情需要延长疗养时间者，必须再经公费医疗管理机构批准；
（五）因原医疗机构缺药，凭该医疗机构证明，经公费医疗管理机构批准而到国营医药商店或者其他医疗机构购买的药品费用；
（六）因病情需要，凭医疗机构证明，经公费医疗管理机构批准而安装的人工器官费用；
（七）因病情需要而进行器官移植，根据公费医疗管理机构、患者所在单位和患者个人共同商定的医疗费用负担比例，应当由公费医疗负担的医疗费用；
（八）用于抢救危重病人所必需的贵重、滋补药品（含血液制品）的费用。
第七条 下列费用不属于公费医疗开支范围：
（一）挂号费、出诊费、煮药费、药瓶费、医疗咨询费、优质优价（即特诊特价）费、救护车费和就医差旅费等；
（二）住院期间的伙食费、空调费、电炉、电视和电冰箱费，会诊医务人员的差旅费、住宿费、招待费和生活补助费，非医院规定的护理费，损坏公物赔偿费，陪人费，超计划生育费，新生儿保育费，产妇卫生费等；
（三）安装假眼、假齿、假肢、腹托、肾托、助听器，配眼镜，镶牙，矫形，整容，磁疗胸罩，磁疗护膝等费用；
（四）自请医生和按摩人员、自寻处方、自购药品等费用；
（五）非公费医疗管理机构组织的各种体检、预防服药和接种以及不育症的检查、治疗费用；
（六）自行到非指定的医疗机构检查和治疗的费用；
（七）未经前条规定的程序批准而自行疗养、康复、转诊、转院的医疗费用；
（八）医院认为应当出院而拒绝出院，从拒绝之日起的住院费用；
（九）由于打架斗殴、交通肇事、酗酒等原因所致伤残的医疗费用；
（十）出国期间在国外就医的医疗费用；
（十一）国家和省规定的自费药品以及其他不应当在公费医疗经费中报销的费用。

第四章 公费医疗的管理
第八条 公费医疗经费实行单列，由各级财政部门按照同级人民政府所审批的年度预算直接拨给公费医疗管理机构统一管理和使用。
中央国家机关驻琼单位的公费医疗，由驻地公费医疗管理机构统一管理。
高等院校带工资上学的大学生，其医疗费由原单位报销。
第九条 门诊医疗费由实施单位包干管理，即按照享受公费医疗的人数和年人均定额，将百分之四十的经费拨给实施单位掌握使用，节余留用，超支自理。住院医疗费由公费医疗管理机构管理，节余留用，超支部分由地方财政补足。
第十条 公费医疗的定额，应当根据上年的实际开支数、物（药）价的升降比率以及诊治手段更新等情况逐年核定。
第十一条 公费医疗费用，由个人按照如下比例负担：
门诊医疗费：在职干部、工人负担百分之十；退休人员负担百分之七；离休干部负担百分之二。
住院医疗费：在职干部、工人负担百分之五；退休人员负担百分之三；离休干部负担百分之一。
高新仪器的检查、治疗费（指一次二百元以上的检查、治疗费，不分门诊和住院，下同）：在职干部、工人负担百分之十五；退休人员负担百分之十；离休干部负担百分之三。
个人负担医疗费的比例，省社会保障委员会可以根据公费医疗费的实际开支和职工工资的变化情况，进行调整。
因患危重疾病或者长期慢性病，每人每年自负医疗费超过上一年全省职工平均工资百分之八以上者，其超过部分从公费医疗经费中支付。
甲类传染病、精神病、癌症、计划生育手术后遗症患者，其个人负担部分全免，从公费医疗经费中支付。
老红军和二等乙级以上革命残废军人，其个人负担部分全免，从公费医疗经费中支付。
第十二条 享受公费医疗的人员，应当持《公费医疗证》到指定的医疗机构就医。省直行政、事业单位公费医疗的定点医疗机构是省人民医院、省中医院和海南医学院附属医院；各市行政、事业单位公费医疗的定点医疗机构是市人民医院和市中医院；各县（含县级市，下同）行政、事
业单位公费医疗的定点医疗机构是县人民医院、县中医院和所在地乡、镇卫生院。
非公费医疗定点医疗机构的干部、工人，可以在本医疗机构就医。高等院校的学生，原则上应当在本校医疗机构就医；如病情需要转诊、转院者，必须经本校医疗机构同意。
第十三条 门诊医疗费凭医院的专用处方和收据回单位按照规定报销。住院医疗费采取记帐付款方式，即个人只交应负部分的医疗费，其余的由医院开列清单，送公费医疗管理机构审核后付款。对不符合规定的医疗费，不予付款。
第十四条 定点医疗机构的责任。
（一）组织医务人员、干部和工人，学习有关公费医疗的规定和办法。未学习者，不得上岗工作。
（二）除按照《海南省公费医疗用药范围的规定》用药外，急性病一般取三日药，慢性病取七日药，结核病等慢性病最多取一个月的药。违者，对医院处以药价五倍的罚款；对当事的医生、司药及收款人员（以下统称医务人员）处以药价二倍的罚款。
（三）门诊一次处方（含检查）超过三十元者，由医院门诊部主任批准；超五十元者，由医院医务处（科）或者院领导批准。违者，对当事的医务人员处以等额的罚款。
（四）高新仪器的检查和转院，应当根据病情需要，由主治医师以上人员申请，经科主任或者分管院长签名同意并加盖医院公章，报所在地公费医疗管理机构批准（如病情危急，可以先检查或者转院，后补办手续）。违者，其医疗费不予报销。
ＣＴ或者ＭＲＩ等高新仪器的检查；应当严格掌握检查指征，不得随便使用。通过一般检查已明确诊断而再做ＣＴ或者ＭＲＩ检查的，检查费不予报销，并对当事的医务人员进行通报批评和分别处以五十元以下的罚款。
（五）门诊要对病人、证件和病历认真进行核对。如发现人证不符者，应当扣留其医疗证，除通过所属单位进行批评教育外，还应当对持证者处以五十元至一百元罚款。对故意给冒名者开方或者检查的医生，处以医疗费二倍的罚款。
（六）自费药品应当在处方和收据上写清楚，不得混在公费药品中记帐或者开收据。违者，对医院处以药价五倍的罚款；对当事的医务人员分别处以药价二倍的罚款。
（七）严格按照物价部门的规定收费。违者，对医院处以应收费额五倍的罚款；对当事的医务人员处以应收费额二倍的罚款。
（八）建立健全享受公费医疗人员的健康档案。全省采用统一的公费医疗专用处方和门诊、住院病历（格式由省公费医疗管理机构和卫生行政主管部门共同拟订）。
（九）各定点的医疗机构，应当把遵守公费医疗的规章制度作为建设文明医院和考核医疗服务质量的一项重要内容。应当成立公费医疗管理小组，由领导、医务和财会人员组成并指定专人负责处理日常事务。
第十五条 实施单位的责任。
（一）成立公费医疗管理小组并指定专人负责此项工作。
（二）教育干部、工人严格遵守公费医疗的各项规章制度。对违反规定、弄虚作假、徇私舞弊者，应当视其情节轻重，给予经济处罚和政纪处分。
（三）对包干管理的门诊医疗费，单位可以根据享受人员的工龄、年龄和健康等情况，分档次、定指标报销，但不得发给个人。医疗费报销，应当扣除个人承担部分、自费药品和不属于公费医疗开支范围的部分。不符合规定的医疗费用，不得报销。
（四）认真做好公费医疗的各项统计、报表工作。对于医院所开的处方、收据以及疾病证明书等，应当保存备查。对虚报享受公费医疗人数的实施单位，处以超报人数年人均医疗费五倍的罚款。

第五章 享受优待医疗的规定
第十六条 副厅级或者相当于副厅级以上的干部（含享受同级待遇的离休干部）和老红军、教授、研究员、主任医师、一级艺术师或者相当于同级职称的高级专家，经国家或者省人民政府授予有突出贡献专家称号的优秀专家和劳动模范（先进工作者）可以享受下列优待医疗：
（一）医疗费实行单列并按照制度规定报销。
（二）门诊或者住院的医疗费用除由个人缴纳应当承担的部分外，其余均由医院开列清单，送公费医疗管理机构审核后，统一付款。
（三）持省公费医疗管理机构发给的《海南省优待医疗证》或者《海南省离休干部医疗证》，挂号、诊病、取药、检查、治疗以及住院等均可以优先安排。
（四）因病住院，副省级或者相当于副省级以上职务的干部（含享受同级待遇的离休干部、科技专家和知名人士）可以住单人病房；副厅级或者相当于副厅级以上职务的干部（含享受同级待遇的离休干部、科技专家和知名人士）可以住双人病房。如病情危重，确属抢救所必需的贵重药
品和自费药品，由医院配发的，可以在公费医疗经费中报销。

（五）因病需要疗养者，省干部疗养院应当优先安排。其疗养费个人只缴纳应当负担的部分，其余的由疗养院开列清单，送公费医疗管理机构审核后，统一付款。
（六）公费医疗管理机构每年要为享受优待医疗的人员进行一次健康检查。其费用应当编制预算，经省人民政府审批后，由财政拨给专款。

第六章 公费医疗管理机构
第十七条 省社会保障委员会为全省公费医疗工作的领导机构。其主要职责是：根据国家和省人民政府有关社会保障工作的方针、政策，制定具体的实施办法并负责监督实施。
第十八条 省社会保障委员会下设省公费医疗工作管理机构。其主要职责是：负责全省公费医疗资金的筹集、经营、管理和给付。
第十九条 承担公费医疗任务的医疗机构所设立的公费医疗管理小组的职责是：根据国家有关公费医疗的各项政策、规定和本办法，制定具体执行措施并组织施行，按时上报各项统计报表。
第二十条 实施单位的公费医疗管理小组或者专职干部的职责是：认真贯彻执行公费医疗的各项规章制度；定期向公费医疗管理机构缴纳参加公费医疗统筹人员的经费，报送公费医疗的人数以及经费开支等情况。
第二十一条 公费医疗管理机构应当建立健全对实施单位和医疗机构的监督、检查制度并负责组织实施。
第二十二条 公费医疗监督检查的内容：
（一）医疗机构和医药销售单位有关药品的购销范围、医疗收费标准和药品销售价格等执行情况；
（二）医疗机构和实施单位有关享受人员范围、经费开支范围等情况；
（三）享受公费医疗人员医疗费报销情况。
第二十三条 公费医疗的监督和检查，除由专门机构经常进行外，还可以采取自查、互查、联查、抽查等方式进行。
第二十四条 对模范执行公费医疗有关政策和规定，成绩突出的单位和个人，给予表扬和奖励；对违反有关政策和规定的单位和个人，视其情节轻重，分别给予通报批评、没收违纪收入或者按照本暂行办法第十四条和第十五条的有关规定处罚。罚没收入全部上缴财政。

第七章 附 则
第二十五条 本暂行办法由省社会保障委员会负责解释。
第二十六条 本暂行办法自一九九二年四月一日起施行。过去的有关规定凡与本暂行办法有抵触的，以本暂行办法为准。



1992年1月2日
中国保险监督管理委员会


中国保监会关于加强农业保险条款和费率管理的通知

保监发〔2013〕25号



各保监局，中国保险行业协会，各财产保险公司：
　　为加强农业保险条款和费率管理，促进农业保险业务平稳健康发展，根据《农业保险条例》和《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》，现就有关事项通知如下：
　　一、保险公司制订的农业保险条款和保险费率，应当在经营使用后十个工作日内由总公司报中国保监会备案。
　　保险公司对保险条款和费率承担相应的责任。
　　二、保险公司制订农业保险条款和费率应按照“公开、公平、合理”的原则。农业保险条款和费率应符合下列要求：
　　（一）依法合规、公平合理，不侵害农户合法权益；
　　（二）要素完备、文字准确、语句通俗、表述严谨；
　　（三）费率合理、保费充足率适当，不得损害保险公司偿付能力和妨碍市场公平竞争。
　　三、属于财政给予保险费补贴的险种的保险条款和保险费率，保险公司应当在充分听取省、自治区、直辖市人民政府财政、农业、林业、保险监督管理部门和农民代表意见的基础上拟订。
　　四、保险公司应分省（自治区、直辖市）逐一报备农业保险条款和费率。中国保监会另有规定的除外。
　　五、保险公司向保监会报备农业保险条款和费率，除应提交《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》规定的材料外，还应提交以下材料：
　　（一）保监会批准在相应区域开办农业保险业务的文件复印件；
　　（二）可行性报告；
　　（三）开发属于财政给予保险费补贴的险种的保险条款和保险费率的，还应提供可真实反映地方政府财政、农业、林业部门意见的相关材料，以及反映参保农户代表意见和当地保监局意见的书面材料；
　　（四）中国保监会要求的其他材料。
　　六、保险公司向中国保监会申请备案的农业保险条款和费率，应符合下列要求：
　　（一）条款名称中应包含开办机构、开办区域、保险标的等相关内容（如：××公司××省水稻种植保险等）。
　　（二）保险责任原则上应覆盖保险标的所在区域内的主要风险。属于财政给予保险费补贴的农业保险产品，保险责任应符合财政部门有关规定。
　　（三）保险金额应充分考虑参保农户的风险保障需求，并与公司风险承担能力相匹配。
　　（四）保险费率应以固定数值形式加以规定，不得以区间形式出现。保险费率可依据保险标的的管理水平、风险分布、历年赔付情况等因素合理设置费率调整系数。
　　（五）起赔点、免赔额（率）等条款要素的设定应科学合理，避免产生经营风险和道德风险。
　　七、保险公司开发农业保险条款应注意以下事项：
　　（一）条款中不得有封顶赔付、平均赔付等损害农户合法权益的内容。相互制保险条款除外。
　　（二）在农业保险合同有效期内，合同当事人不得因保险标的的危险程度发生变化增加保险费或者解除农业保险合同。
　　（三）保险公司不得主张对受损的保险标的残余价值的权利。农业保险合同另有约定的除外。
　　八、鼓励保险公司根据当地农业发展实际和当地农业风险特点，开发产量保险、价格保险、指数保险等创新型农业保险条款和保险费率，积极开展试点，为农户提供保额适度、保障范围更广、满足农户不同层次需求的保险产品。
　　九、保险公司应严格按照《农业保险条例》的规定和本通知要求，对已报备的农业保险条款和保险费率进行全面清理。存在不符情形的，须在2013年6月1日前完成修订并重新报备。
　　十、保险公司应加强农业保险产品的管理，确保产品设计合法、合规、合理，报行一致。
　　十一、保险公司使用的农业保险条款和保险费率中存在违反《农业保险条例》、《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》及相关法律法规和本通知要求的，保监会将依法责令其停止使用，限期修改；情节严重的，将在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率，并依法对相关责任人进行处罚。
　　十二、中国保险行业协会应当积极推进农业保险条款和费率的通俗化、标准化工作，研究制订行业示范性条款文本。
　　十三、保险公司开发的有政府政策支持的涉农保险产品，参照适用本通知有关规定。
　　十四、本通知未作规定的，适用《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》的规定。
　　十五、农业互助保险等保险组织开发的农业保险产品管理办法另行规定。
　　十六、本通知自下发之日起施行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　中国保监会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年4月7日